24.09.2011
Профилактика рецидивов алкоголизма
Профилактика на приёме у психотерапевта и психолога рецидивов алкоголизма
Повышение эффективности лечения больных алкоголизмом – это, прежде всего, увеличение длительности ремиссий и предупреждение рецидивов. За последние годы этому вопросу уделялось значительное внимание в отечественной и зарубежной литературе. Меры по профилактике рецидивов алкоголизма основываются на признании разнообразия причин, приводящих к возобновлению злоупотребления алкоголем после периода достаточно длительного воздержания. Факторы, вызывающие рецидив, достаточно существенно отличаются друг от друга, и это обстоятельство обуславливает различный подход к профилактике возобновления пьянства.
Первая группа – психологические факторы. Сюда можно отнести ущемлённое самолюбие человека, вынужденного ограничивать себя в том, в чем другие себе не отказывают. Это рождает ощущение "белой вороны", которое с трудом переносится рядом лиц, приводит к трудностям в общении. Поскольку потребление алкоголя традиционно играет существенную роль в межличностных контактах, трудности, испытываемые больными при воздержании, могут быть достаточно большими. Для многих, кроме того, трудно свыкнуться с мыслью о том, что необходимо навсегда отказаться от усвоенных и привычных форм поведения, которые рассматриваются ближайшим окружением в качестве нормального способа общения и времяпрепровождения. Особое место занимает возникающая по мере увеличения длительности ремиссии уверенность в том, что наступило выздоровление, появилась возможность контролируемого потребления небольших доз алкоголя. В некоторых случаях такой уверенности нет, но предпринимается попытка установить возможность пить "понемногу" и проверить действенность тех препаратов или методов лечения, которые исключают, по словам врачей, потребление алкоголя в любом количестве.
Обычно эти попытки предпринимаются тогда, когда трезвеннический образ жизни вызывает какие-то трудности в общении с окружающими или сопровождается периодическим появлением субъективно тягостного состояния с ощущением неполноты жизни. Это может найти отражение в характерных высказываниях больных: "чего-то не хватает", "вроде как скучно".
Трудности в общении во многом связаны с характерологическими, психастеническими, эпилептоидными и шизоидными чертами характера. Они различаются существенно в зависимости от активности личности, преобладания стенических или астенических черт характера, удовлетворённости социальным и семейным статусом и других индивидуальных особенностей. Важное место среди них принадлежит отрицательному влиянию ближайшего окружения, больного в ремиссии нередко стремятся приобщить к потреблению спиртного. Даже в тех случаях, когда нет попыток спаивания, давление окружающих может оказаться очень сильным. Так, в ряде коллективов лица, отказывающиеся от группового потребления спиртного, попадают в обстановку изоляции. С ними предпочитают не иметь дела, меньше общаться и разговаривать. В некоторых случаях это приводит к необходимости сменить место работы, однако гораздо чаще всё заканчивается возобновлением потребления алкоголя и рецидива заболевания.
Особое место занимают психические травмы, вызывающие нарушения настроения, когда доминируют аффект обиды, чувство попранной справедливости или ощущение невосполнимой утраты, пониженное настроение. Поскольку антидепрессивное, противотревожное и эйфоризирующее действие алкоголя известно каждому больному по собственному опыту, предпринимается попытка нормализовать состояние с помощью спиртного.
К внутренним причинам можно отнести колебания настроения и влечение к опьянению. У ряда лиц в течение жизни легко возникают спонтанно или по незначительным поводам расстройства настроения в форме лёгких гипотимий, невыраженной тревоги, дисфорий. Эти состояния нередко предшествуют возобновлению потребления алкоголя, хотя субъективно оцениваются не совсем правильно. Они являются причиной возникновения рецидива, ибо алкоголь хоть на короткое время, но нормализует состояние.
Основное место среди внутренних причин занимает влечение к алкоголю. Как правило, оно выражено в первые месяцы ремиссии, постепенно ослабевая по мере увеличения длительности воздержания. Можно различать первичное влечение, появляющееся вне видимой связи с внешними воздействиями, и ассоциированное. Последнее встречается намного чаще. Влечение к алкоголю может актуализироваться за счёт голода, чувства усталости, в ситуации застолья, в тех обстоятельствах, которые ранее сопровождались потреблением спиртного. Поэтому особая роль принадлежит некоторым датам, когда регулярно возникает влечение к опьянению (дни зарплаты, конец недели, праздники и т.д.).
Допускается, что влечение к алкоголю может не осознаваться и никак не сказываться на самочувствии и поведении. Однако косвенно о его наличии можно судить по попыткам возобновления приёма спиртного в те сроки, когда, по мнению больных, кончается действие того или иного метода лечения (окончание срока "кодирования", действия препарата "эспераль" и т.д.). Обычно больные мотивируют возобновление приёма спиртного любопытством или желанием не отличаться от окружающих во время застолья, но в некоторых случаях употребление спиртного не может быть объяснено ("сам не знаю, почему выпил"). В части случаев влечение к опьянению некоторое время не осознаётся, но изменившееся состояние характеризуется суетливостью, раздражительностью, падением продуктивности в работе, нарушениями сна и аппетита. Возможно, что речь идёт о периодически возникающих изменениях состояния, выражающихся не только в появлении влечения, но и в аффективных и диссомнических расстройствах. Во всяком случае, в рамках этих состояний иногда возникают алкогольные сновидения, утром – чувство общей разбитости ("как с похмелья"). Затем могут возникнуть нарушения настроения и осознанное влечение к опьянению.
Система предупреждения рецидивов в амбулаторной практике складывается из сочетания психологических способов воздействия и медикаментозной терапии. По мере возрастания длительности ремиссии возрастает значение психологического воздействия. Последнее предусматривает формирование отрицательного отношения к потреблению спиртного, осознанной потребности радикально изменить образ жизни, отношение к себе и окружающим, к близким людям, к работе. Только с помощью психотерапевтического воздействия удаётся преодолеть алкогольную анозогнозию. Все эти задачи удаётся решить с помощью психокоррекционной работы, семейной и групповой психотерапии, консультаций. Существенное значение приобретает формирование моделей оптимального (адекватного) реагирования на психотравмирующую ситуацию.
Обязательным является обсуждение с больным его поведения в ситуации застолья, при радостных событиях, встречах с друзьями, в ситуации напряжённого ожидания или в обстоятельствах с непредсказуемыми последствиями. Решающее значение для проведения этой работы имеет установление с больным и членами его семьи постоянного контакта. Все задачи решаются легче, если больной является членом терапевтического сообщества и может опереться не только на близких людей, но и найти поддержку у товарищей, которые хорошо понимают его состояние.
Специальной задачей является борьба с возникающим или усиливающимся первичным влечением к опьянению, когда больные начинают жаловаться на беспричинные колебания настроения, нарушения сна, снижение трудоспособности или желание привести себя в состояние опьянения. Если влечение не сопровождается выраженными нарушениями настроения, оно преодолевается с помощью физической нагрузки, путём переключения на какую-либо деятельность. Если влечение легко актуализируется в различных ситуациях, выглядит достаточно интенсивным, сочетается с аффективными нарушениями, могут быть использованы различные методы его подавления. Существует определённая категория больных, у которых остро возникшее и достаточно интенсивное влечение к опьянению может быть купировано с помощью специальных психотерапевтических способов воздействия (гипноз, методы опосредованной терапии и т.д.).
Особое место занимают мероприятия по предупреждению рецидива после употребления небольших доз алкоголя, не влекущих за собой появление тяги к спиртному и возобновления прежних форм злоупотребления алкоголем. Эти состояния можно рассматривать как пререцидивы или этапы контролируемого потребления спиртного, когда у больного появляется уверенность в возможности пить "понемногу". В этом случае используются все психотерапевтические методы, в том числе методы опосредованной психотерапии, которые, по мнению больных, исключают возможность потребления спиртных напитков.
С сокращениями, полный текст печатается по изданию:
Гофман А.Г., Александрова Н.В. Профилактика рецидивов алкоголизма в амбулаторной практике
// Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. Сборник научных трудов, том 129, Санкт-Петербург, изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под общей редакцией М.М. Кабанова, 1991. - 170 с. - С.74-78.
