25.09.2011
Профилактика рецидивов
Профилактика рецидивов раннего алкоголизма и реабилитационная работа наркологов и психотерапевтов
В социально-психологическом плане алкоголь может быть обозначен как универсальный компенсатор нереализованных потребностей, а алкоголизм как иллюзорно-компенсаторная деятельность, направленная на создание и поддержание эмоционального состояния, допускающего психологическую проекцию и иллюзорное удовлетворение любой актуальной потребности. Приведённое определение отражает ведущий механизм алкогольного саморазрушения (автокреации) личности, подчеркивает необходимость учёта социально-психологических и нравственно-ценностных аспектов в организации лечебно-реабилитационного процесса. Если в узкомедицинском плане цель лечения алкоголизма состоит в преодолении патологической зависимости от алкоголя, то в общесоциальном плане, при оценке алкоголизма как медико-социального недуга, цель лечения – в запуске механизма зависимости по автопоэтической программе, реконструирующей и возрождающей личность.
Неслучайно тенденцией последнего времени становится оценка лечения алкоголизма как задачи реконструкции личности, что не вполне возможно в узких рамках клинической наркологии и требует существенного расширения социальной базы лечебно-реабилитационного процесса с привлечением организованных сил парапрофессионалов (общества трезвости, движения "Оптималист", общины трезвости и др.), педагогов и психологов, объединенных в новых организационно-функциональных структурах, реализующих системный подход к лечению: дезинтоксикационные и реабилитационные центры, психотерапевтические сообщества, клубы "бывших пациентов", группы поддерживающей семейной психотерапии.
В наиболее концентрированном и контрастном виде трудности нравственно-психологического обеспечения процесса восстановления личности больного алкоголизмом выступают при обращении к подростковому контингенту. Задачей данной работы и является систематизация деонтологических аспектов подростковой наркологии, выделение особенностей формирования механизмов психологической защиты при раннем алкоголизме и типов реагирования на болезнь ближайшего окружения, учёт которых необходим как в профилактике рецидивов, так и в целом в организации лечебно-реабилитационной работы.
Общие принципы медицинской деонтологии как совокупности этических норм поведения медицинского работника при выполнении своих функциональных обязанностей в равной мере применимы ко всем врачебным специальностям, в том числе и наркологам. Однако взаимоотношение врача-нарколога и больного ранним алкоголизмом имеют ряд следующих достаточно специфических особенностей и трудностей.
- Отношения врача с больным имеют характер отношений субъекта к субъекту, а не субъекта к объекту, как это наблюдается в соматической медицине. Сохраняется существенный дефицит объективных лабораторных методов ранней диагностики алкоголизма и оценки качества ремиссии.
- Отмечается высокая чувствительность подростков к социальному прессингу со стороны наркологической службы после постановки на учёт. Традиционные формы работы с "учётным контингентом" неприменимы для ранних форм алкоголизма.
- Необходимо преодолевать выраженную анозогнозию, опосредованную системой механизмов психологической защиты, для осознания подростком алкоголизма и установления продуктивного контакта с врачом.
- Преморбидные изменения личности ("алкогольная личность до болезни") и асоциальное поведение больных заставляют применять не только добровольное, но и обязательное, принудительное лечение.
- Требование радикального изменения образа жизни с полным отказом подростка от алкоголизации очень трудно обеспечиваемо эффективной психотерапевтической работой по реконструкции личности больного и не вполне реализуемо в традиционных формах и методах наркологической службы.
- Ранний алкоголизм, как правило, является маркером деструкции социальной микросреды, что требует социо-психо-терапевтической работы с семьями больных в рамках во многом формального межведомственного взаимодействия. Как показывает современная практика, любой ведомственный подход по природе своей исключает возможность эффективного взаимодействия.
- В ситуации дефицита патогенетически ориентированных методов лечения повышенные требования предъявляются к личности подросткового нарколога, его способности к руководящей роли и суггестии.
Учёт выделенных особенностей деонтологии в подростковой наркологии предопределяет психологическую атмосферу сотрудничества врача и больного, требует постоянного сознательного контроля врачом своих чувств и психотерапевтичности действий по отношению к пациенту, а также коррекции проявлений психологических защитных механизмов личности больного по отношению к своему заболеванию, к врачу и к другим медицинским работникам, а также к родным и близким.
Принципиально важным в психотерапевтической работе подросткового нарколога в период ремиссии является преодоление механизмов психологической защиты больного и запуск механизмов самосохранительного поведения, базирующихся на осознании ценности физического и морального здоровья, видении перспективы жизни и социально-позитивных форм самоутверждения.
Механизмы защиты подростков имеют ряд специфических особенностей, требующих учёта в тактике поддерживающей терапии так как закреплённые в образе жизни подростка защитные психологические комплексы провоцируют рецидивы. Знание подростковым наркологом защитных механизмов, умение раскрыть их содержание больному, преодолеть его анозогнозию является важнейшим требованием к организации психотерапевтической работы по профилактике рецидивов. Если у взрослых больных алкоголизмом стойкость анозогнозии прямо предопределена выраженностью психологической защиты, то у подростков отсутствие осознания болезни отражает также преморбидную деформацию и незрелость личности, нравственную ущербность и дефицит социально-значимых форм поведения, неспособность как к продуктивной деятельности, так и к компенсаторной психологической защите своей личности.
Полного воздержания от алкоголя в ремиссии у подростков, как правило, не происходит, поэтому оценивать эффективность лечебно-реабилитационной работы приходится по показателям частоты противоправного поведения, социальной адаптации и сохранения профессионального роста, изменения в целом алкогольного образа жизни (частоты, степени и характера алкоголизации). Лечебная и, прежде всего, психотерапевтическая работа с подростком и его семьёй должны быть непрерывными до достижения стойкого подавления саморазрушительных (автокреатических) тенденций и включения автопоэтических механизмов развития личности.
Важное значение в реабилитационной работе с больными ранним алкоголизмом имеет коррекция социально-психологического климата семьи. Дополнительным фактором напряжённости межличностных отношений в семье является несоответствие типа реагирования на болезнь родителями системе психологической защиты больного подростка. Выделим основные варианты такого реагирования.
К реалистическому типу реагирования родителей на алкоголизм подростка можно отнести следующие:
- Активный тип – проявляется в прямой конструктивной критике и коррекции, готовности помочь и поддержать, в понимании сущности болезни и сопереживание в трудностях её преодоления. Родители активно устанавливают партнёрские отношения с подростковым наркологом, инспектором профилактики, учителем.
- Пассивный тип – предусматривает смещение поля надежд и устремлений родителей на потенциал наркологической службы и милиции, общественности и администрации школы при собственной усталости и истощении в борьбе с пьянством подростка, готовности изолировать его до совершеннолетия в спецПТУ или спецшколу.
- Амбивалентный тип – характеризуется нестойкостью и противоречивостью во взаимоотношениях родителей с подростком, желанием верить в него и страхом новых разочарований, неопределённостью в видении перспективы его жизни и путей преодоления сегодняшних трудностей.
К защитным типам реагирования родителей на алкоголизм сына или дочери можно отнести следующие:
- Агрессивно-негативистический тип – характеризуется неконструктивной критикой по малейшему поводу, в поведении подростка всё вызывает неприязнь и раздражение, реальные трудности и проблемы семьи привычно связываются только с алкоголизацией подростка.
- Пассивно-негативистический тип – проявляется в игнорировании больного, исключении его из круга эмоциональных отношений семьи, глухом презрении и осуждении, что поддерживает защитно-компенсаторный характер алкоголизации подростка, получающего только в алкогольной среде, хотя и эрзац, эмоционального тепла.
- Гиперкомпенсаторный тип – проявляется в попытках родителей уйти от реальных трудностей "пьяного быта" в сферу внесемейных отношений (работа, хобби, творчество и т.п.), смещении и интенсификации деятельности на достижение новых рубежей, компенсирующих внутрисемейную неудовлетворенность и ускоряющих распад семьи. Ранний алкоголизм – это не только частое следствие, но и причина нарушения структуры и функции семьи по механизму порочного круга.
- Потворствующий тип – сводится к включению членов семьи в "объяснительную систему" больного подростка поисками виновных в пьянстве среди дурных друзей и плохих учителей, индуцированной рационализацией пьянства сына и подыгрыванием его экспиативному поведению, что является основой для расширенного воспроизводства алкоголизма в семье и встречается, как правило, при гиперопеке.
- Аутоагрессивный тип – характерен для части родителей больных алкоголизмом подростков, обвиняющих себя в недостаточном уходе за ребёнком в детстве, плохом воспитании и невнимании к нему, подмене активного сопротивления пьянству сына или дочери попытками объяснения и самообвинения.
Учёт выделенных типов отношения к больным ранним алкоголизмом повышает эффективность семейной психотерапии и является важным деонтологическим принципом профилактики рецидивов и в целом организации реабилитационной работы с подростками.
С сокращениями, полный текст печатается по изданию:
Сидоров П.И. Деонтологические аспекты профилактики рецидивов раннего алкоголизма
// Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. Сборник научных трудов, том 129, Санкт-Петербург, изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под общей редакцией М.М. Кабанова, 1991. - 170 с. - С.59-65.
