23.11.2011
Реабилитация больных
Психологическая коррекция отношений и установок в системе реабилитации больных алкоголизмом и в практике наркологов
В последние годы выделились две основные тенденции в психотерапии при алкоголизме: переход от симптомоцентрической к личностно-ориентированной модели и возрастающий интерес к групповым формам. Основными задачами лечения остаются достижение трезвости, социальная и психологическая адаптация в семье, служебном, предпринимательском или учебном коллективе, в обществе в целом. Представляется идеальным, чтобы каждый больной за время лечения сделал бы сознательный и окончательный выбор абсолютной трезвости. Однако такие психотерапевтические задачи легко сформулировать, но чрезвычайно трудно решать в условиях строгой регламентации деятельности наркологических учреждений. Новые методики лечения алкоголизма, как правило, эффективны, если их применяют авторы, и становятся гораздо менее действенными, когда начинается их широкое внедрение в практику. Исключение составляют реабилитационные модели, в основе которых лежат групповые формы психотерапевтической работы и социотерапевтические мероприятия, когда врач, психолог или социальный работник являются не только носителями профессиональных знаний и "правильных" представлений, но, прежде всего, непосредственными участниками и фасилитаторами психотерапевтического процесса.
В этих случаях создается реальная основа для успешной психологической коррекции системы наиболее значимых отношений больных алкоголизмом и для формирования у них установки на полный отказ от употребления алкоголя. Следует отметить длительность и трудоёмкость групповых форм психотерапевтической работы. Однако её высокая эффективность, подтвержденная в разных регионах страны, неограниченные возможности модификаций в зависимости от конкретных условий позволяют предположить, что именно такие реабилитационные модели получат преимущественное развитие в ближайшее время. Опыт показывает, что для организации подобной работы нужны специально подготовленные врачи и психологи, а также больные алкоголизмом и их родственники, прошедшие полный курс психотерапии в рамках реабилитационной модели и уверовавшие в её эффективность для себя и других.
Больные алкоголизмом и их родственники, обратившиеся за помощью в наркологическое учреждение, находятся в состоянии психологического кризиса, готовы как-то изменить свою жизнь и получить соответствующие консультации, лечение и поддержку. Арсенал психотерапевтических методик в рамках новых реабилитационных моделей должен быть разнообразным.
Рассмотрим подробнее вышеперечисленные психотерапевтические методики:
1. Индивидуальное психологическое консультирование – осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях, является обязательным для всех вновь поступивших на лечение больных. Врач-нарколог, имеющий специальную подготовку по психотерапии или медицинской психологии, а также психологи, прошедшие подготовку в области наркологии и психологической коррекции, консультируют не только больных алкоголизмом, но при необходимости, и их родственников, представителей общественности. Основной задачей психологического консультирования является выяснение реальных возможностей активного участия больных в реабилитационных программах, исследование установок и основных ценностных ориентации личности, выявление истинных мотивов, побудивших больных алкоголизмом обратиться за помощью в наркологическое учреждение. Психологическое консультирование позволяет не только уточнить и дополнить информацию, полученную врачом-наркологом, но и установить психотерапевтический контакт с больным, вместе с ним; и его родственниками наметить индивидуальные программы трудовых, социо- и психотерапевтических мероприятий как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Индивидуальное психологическое консультирование предполагает использование в качестве инструмента исследования - психологические диагностические методики, которые позволяют объективизировать информацию о личности больного, его мотивах и установках, а также оценить состояние больного алкоголизмом в момент консультирования.
2. Рациональная психотерапия в больших группах вновь поступивших на лечение больных (иногда такую форму психотерапии называют "коллективной рациональной психотерапией"). Нам представляется, что так называть рациональную психотерапию в больших группах больных неверно, так как коллектив в истинном значении этого слова, конечно же, не может сложиться одномоментно в стенах наркологического стационара, тем более, что в такие группы входят больные, находящиеся на лечении в разных отделениях.
Группа формируется по мере поступления больных в стационар, когда её количество достигает 20-30 человек, проводится 5 полуторачасовых бесед. По форме каждая беседа напоминает вечер вопросов и ответов. В беседах принимают участие врач, психолог и больные, прошедшие полный курс лечения в стационаре. В течение всего курса рациональной психотерапии пациентам дается начальная необходимая информация об алкогольной болезни, её признаках, причинах и последствиях, рассматриваются основные принципы и методы лечения алкоголизма, необходимые условия успешного преодоления алкогольной зависимости и т.п.
Особое значение придается активному и свободному участию больных в дискуссиях. Вопросы могут задаваться письменно или устно. Ведущие такую "информационную" группу врач и психолог должны добиваться усвоения минимальных знаний больных по проблемам алкоголизма и возможностей его лечения в наркологическом диспансере и стационаре. С этой целью возможно проведение экспресс-диагностических методик в группе (опросника Эвинга и Роуза, Мичиганского алкогольного скрининг-теста, Балтиморского теста и др.), позволяющих выяснить насколько критично больные относятся к своей болезни.
К сожалению, как показывает опыт, эффективность таких занятий невелика, т.к. больные алкоголизмом по разному усваивают эту усреднённую информацию, не проявляют достаточной активности в дискуссиях. Однако нам представляется, что такая форма психотерапевтической работы всё же позволяет несколько повысить уровень осведомленности больных по проблемам алкоголизма и создать предпосылки для истинной психологической коррекции установок и отношений больных. Наиболее активные в дискуссиях больные могут быть рекомендованы для участия в малых (7-9 человек) группах краткосрочной (12-18 занятий) психотерапии.
3. Групповая и семейная психотерапия – методика организации и проведения групповой психотерапии разработана в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. Поскольку групповая психотерапия, в отличие от рациональных бесед врача или психолога в больших группах больных, для решения основных психотерапевтических задач - преодоление анозогнозии, формирования адекватного отношения больного к себе и ближайшему социальному окружению, формирование установки на полное воздержание от употребления алкоголя - используют внутригрупповое взаимодействие и, апеллируя к лучшим, наиболее значимым для личности больного ценностям, она решает эти и другие психотерапевтические задачи. Психотерапевтические группы формируются на основе добровольного желания больного участвовать именно в этом виде психотерапии. Как правило, группы гомогенны по полу и гетерогенны по другим характеристикам (возрасту, образованию, социальному положению, личностным особенностям и др.), весь курс краткосрочной психотерапии (12-18 занятий) проводится в закрытых группах (т.е. в группах с постоянным составом участников).
Основой взаимодействия между членами психотерапевтической группы является групповая дискуссия, направляемая психотерапевтами. В отличие от дискуссий в больших группах в психотерапевтической группе из 7-9 человек каждый больной имеет возможность высказать свои суждения по обсуждаемым проблемам, информация всегда имеет эмоциональную окраску, а психотерапевты являются помощниками в постепенном продвижении группы и каждого больного в самостоятельном принятии решений и достижении цели – полного отказа от употребления алкоголя, преодоления трудностей трезвеннического образа жизни и адекватной коррекции своего поведения. В зависимости от состава группы и особенностей группового психотерапевтического процесса психотерапевты варьируют количество занятий, затрачиваемое на обсуждение различных проблем, и их последовательность.
Для стимуляции дискуссий и актуализации особо значимых проблем в психотерапевтических группах могут использоваться различные способы: проективный рисунок на заданную тему, разыгрывание ролевых ситуаций, прослушивание магнитофонных записей занятий, проведение и обсуждение результатов психологических исследований в группе, письменные самоотчёты и дневники больных, приглашение на занятие "бывших" пациентов, имеющих длительные ремиссии, или родственников больных.
Семейная психотерапия, которая является формой групповой психотерапии, может проводиться в группах супругов, больных алкоголизмом, либо в группах супружеских пар или с отдельной супружеской парой, а иногда и с привлечением детей, родителей или других родственников больного алкоголизмом. Показаниями к семейной психотерапии являются: желание больного и членов его семьи сохранить семью, наличие явных или скрытых конфликтов алкогольного и неалкогольного характера, ликвидация которых будет способствовать становлению длительных ремиссий у больного и нормализации нервно-психических состояний у его родственников.
Следует отметить, что, несмотря на высокую эффективность, групповая и семейная психотерапия с трудом внедряется в наркологических учреждениях. Это связано, прежде всего, с необходимостью специальной подготовки врачей-наркологов и психологов к проведению групповой психотерапии, готовностью наркологических учреждений внедрять реабилитационные программы и необходимостью продолжать краткосрочную групповую психотерапию с больными и их родственниками в различных формах поддерживающей (не менее года) групповой и семейной психотерапии, клубах трезвости или бывших пациентов, а также в форме психотерапевтического сообщества больных алкоголизмом, их родственников и медицинского персонала наркологического учреждения при широком участии граждан, ведущих трезвый и здоровый образ жизни. Несмотря на то, что групповая и семейная психотерапия реально позволяет охватить не более 15-20% больных, находящихся на лечении в наркологическом стационаре, эти формы психотерапии не только позволяют повысить эффективность лечения участвующих в них больных алкоголизмом, но и в значительной степени способствуют созданию нормального психологического климата в отделениях, активируют органы самоуправления больных, создают у больных реальную лечебную перспективу и предотвращают многие нарушения режима в наркологическом стационаре.
4. Коллективная поддерживающая психотерапия (клуб трезвости или психотерапевтическое сообщество больных алкоголизмом и членов их семей) – эти формы психотерапевтической работы с больными алкоголизмом включают как групповые формы психологической коррекции, так и социо-культурные мероприятия (встречи по интересам, совместное празднование юбилейных дат и семейных торжеств). Клубная психотерапевтическая работа, по мнению исследователей, не только существенно повышает длительность ремиссий, но и повышает их качество, т.к. естественным образом формирует благоприятное для больных микросоциальное окружение и этим способствует их многомерной психологической и социальной реабилитации. При таких формах психотерапевтической работы появляется реальная возможность, формируя у больных алкоголизмом установку на трезвость и корригируя их отношения, влиять на поведение и поступки как больных, так и значимых для них людей. В коллективной поддерживающей психотерапии (клубе, сообществе) могут возникать новые проблемы, не связанные с алкоголизмом. Это естественные трудности человеческого общежития, их легче преодолевать, если в такой работе постоянно участвуют психотерапевты, медицинские и социальные психологи, педагоги.
Обычно среди пациентов и их родственников находятся специалисты, которые под руководством наркологов могут использовать свои профессиональные знания для решения многочисленных проблем, возникающих перед людьми, обретающими трезвость. Здесь возможны советы и консультации, проведение различных форм социально-психологического тренинга и аутогенной тренировки, которые с успехом могут проводить специально приглашенные профессионалы, так и любители из коллектива поддерживающей психотерапии (клуба, сообщества), имеющие желание, способности и опыт такой работы.
В заключение следует отметить, что психотерапевтические воздействия на больных алкоголизмом с целью психологической коррекции их установок на трезвость и основных отношений (к себе, болезни и её лечению, к своей семье, работе, досугу) не могут сводиться к одной методике или форме психотерапии. Лечащий врач, психотерапевт и психолог должны разработать в рамках общей реабилитационной модели программу лечения конкретного больного алкоголизмом, с учётом его реальных возможностей, состояния и желания участвовать в тех или иных формах и видах психотерапии. Широкий арсенал психотерапевтических методик позволяет наркологам индивидуализировать лечебные программы для больных, с большим эффектом использовать способности и знания специалистов, а также реализовать потенциал мотивов и предпочтений самих пациентов для активного участия в определённых видах терапии. В этом случае появляется реальная возможность действенной психологической коррекции основных компонентов (познавательного, эмоционального и поведенческого) отношений и установок больных алкоголизмом.
С сокращениями, полный текст печатается по изданию:
Гриненко А.Я. Психологическая коррекция отношений и установок в системе реабилитации больных алкоголизмом
// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. - 1991. - № 4. - С.34-41.
