06.10.2011
У омских врачей-наркологов
На приёме у омских врачей-наркологов: психотерапевтически-реабилитационный подход к лечению больных алкоголизмом и наркоманией
При проведении психотерапевтически-реабилитационных мероприятий ставится цель восстановления прав и способностей больного человека. Для психиатрии и наркологии, в отличие от других медицинских специальностей, наиболее важна ресоциализация, так как у больного этого профиля более грубо нарушается характер социальных и деловых взаимоотношений с внешним миром, чем его физические способности. Главными задачами психотерапевтически-реабилитационных мероприятий в наркологической практике должны, по-видимому, являться: 1) достижение полного воздержания от алкоголя или наркотиков; 2) ликвидация психопатологических проявлений, сохраняющихся во время полного воздержания от алкоголя или наркотиков и обусловливающих возникновение рецидивов; 3) нормализация соматических нарушений или заболеваний, вызванных употреблением алкоголя или наркотиков; 4) восстановление нарушенного социального и делового статуса.
Задача достижения больными алкоголизмом или наркоманиями полного воздержания от алкоголя или наркотиков не является столь очевидной, как это кажется с первого взгляда. На Западе используются методики контролируемого употребления алкоголя или назначения "безопасных" наркотических препаратов. Продолжение употребления алкоголя или наркотиков не ведёт, однако, к сколько-нибудь глубокому восстановлению биологических и социальных функций, а, следовательно, не отвечает целям реабилитационного подхода.
К следующей задаче относится ликвидация остаточных психопатологических расстройств в ремиссии, в первую очередь изменений личности и первичного патологического влечения к наркотическому агенту. Некоторыми игнорирующими эту задачу специалистами ведутся поиски такой процедуры, желательно одномоментной, которая позволила бы создать непреодолимый барьер (биологический или психологический) между больным, с одной стороны, и алкоголем или наркотиком – с другой. Но, если даже такой барьер и удаётся создать, влечение к алкоголю и различные сопутствующие ему психопатологические расстройства сохраняются в ремиссии и ведут к тому, что больные рано или поздно переступают созданный барьер. Эти обстоятельства нельзя не учитывать при разработке методов лечения наркологических заболеваний.
Ещё одна задача – нормализация соматических нарушений, которые обычно затрудняют реабилитацию, в особенности трудовую, производственную. Чтобы решить эту задачу, необходимо с помощью параклинических методов более глубоко изучать токсические эффекты алкоголя и наркотиков. На основе этих исследований могут быть разработаны более эффективные методики ликвидации у больных алкоголизмом и наркоманиями сомато-неврологических нарушений, особенно скрытых, малозаметных.
Наконец, должна решаться последняя и, вероятно, важнейшая в утверждении психотерапевтически-реабилитационного подхода в наркологии задача – восстановление нарушенного делового и, прежде всего, социального статуса (ресоциализация). Больной алкоголизмом, в отличие от больного, например, шизофренией, часто ставит себя во враждебные отношения с обществом. Если второй вызывает со стороны окружающих больше жалость, то первый, в силу специфической настроенности общества в целом, – неприязнь. Поэтому в наркологии решение проблемы реабилитации сопряжено обычно с утверждением правильного деонтологического подхода к больным.
Необходимо также учесть существование порочного круга следующего характера. Алкоголь или другой наркотический агент у лиц с недостаточной социальной адаптацией выступают в качестве средства ухода от реальности, создания иллюзии гармонических взаимоотношений индивидуума с внешним миром. В результате злоупотребления алкоголем социальная адаптация ещё более нарушается. Потребность в алкоголе как в средстве ухода от реальности растет ещё более, и порочный круг замыкается. Поэтому при проведении психотерапии и реабилитации больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией необходимо сделать попытку разорвать этот порочный круг. Психотерапевтически-реабилитационные мероприятия в наркологии, таким образом, должны проводиться в соответствии со следующими принципами: 1) дифференцированность, 2) комплексность, 3) поэтапность, 4) нацеленность на личность больного.
Чтобы новые терапевтические схемы отвечали принципу дифференцированности, их следует разрабатывать с учётом ряда параметров, устанавливаемых при обследовании больных. К главным из них относятся: тяжесть алкоголизма, наличие установок на лечение и трезвость в целом, соотношение тяжести отрицательных социальных и соматических последствий алкоголизма. Для больных с умеренной тяжестью алкоголизма особое значение имеют психотерапевтические мероприятия, для пациентов с большой тяжестью заболевания – биологические (в первую очередь медикаментозные). Необходимо учитывать также, что больные с преобладанием соматических последствий, которые, как правило, характеризуются позитивными установками на лечение, нуждаются преимущественно в психотерапевтических методах повышения устойчивости к "алкогольным" ситуациям. Для них следует разрабатывать такие организационные формы наркологической помощи, как антиалкогольные клубы. В то же время при лечении больных алкоголизмом и наркоманиями с преобладанием социальных последствий заболевания на первый план выходит психотерапевтическая проблема преодоления анозогнозии.
Успехи в области психотерапии и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями возможны только в том случае, когда учитывается второй принцип – комплексность. Если с помощью какого-либо мощного психотропного препарата мы полностью подавим влечение к спиртным напиткам у больного алкоголизмом и произведём необходимую коррекцию его поведения, но при этом нарушим возможности деловой адаптации больного, то такой метод можно считать неприемлемым. Поэтому следует изучать, апробировать и внедрять в практику как собственно психотерапевтически-реабилитационные мероприятия, так и ориентированные на реабилитацию больных медикаментозные методы.
Третий принцип – поэтапность проводимых мероприятий. Вводить в лечебный процесс элементы психотерапевтически-реабилитационного подхода необходимо с самого начала – уже на этапе купирования острых состояний. Приоритет должен отдаваться изысканию таких методов купирования острых состояний, которые бы позволяли максимально рано включать больного алкоголизмом или наркоманией в групповую психотерапию, трудотерапию, культтерапию и другие мероприятия. На этапе активного лечения эти методы должны быть уже обязательным элементом лечебного процесса. Особенно значимой представляется проблема разработки методик, которые позволяли бы больным успешно противостоять "агрессии среды" на этапе поддерживающего лечения (ситуационный тренинг и другие).
К четвёртому принципу психотерапевтически-реабилитационного подхода в наркологии относится нацеленность лечебных мероприятий на личность больных. К сожалению, многие из разработанных в настоящее время терапевтических методик не учитывают личностные особенности больных. К ним в первую очередь относится преморбидная характерологическая структура. Для одних больных при проведении психотерапевтически-реабилитационных мероприятий необходим жёсткий контроль (больные из круга неустойчивых), для других, наоборот, – подчёркнуто недирективная манера обращения (пациенты стенического типа), для третьих – психорегулирующие мероприятия типа аутогенной тренировки (астенические личности).
