09.10.2011
Групповая психотерапия
На приёме у врача-психолога и психотерапевта: групповая психотерапия при неврозах
Оформление психотерапии в самостоятельную медицинскую дисциплину в нашей стране – итог работы на протяжении последних десятилетий многих исследовательских и учебных коллективов. К числу самых перспективных тенденций в развитии психотерапии относят повсеместное распространение её групповых форм как наиболее высоко эффективных и экономически целесообразных. В то же время дальнейшее совершенствование психотерапии требует более активного обеспечения оптимальным комплексом лечебных приёмов каждого больного с учётом индивидуальной психодинамической специфики. Иначе говоря, на основе системного и дифференцированного изучения важнейших релевантных параметров психотерапевтического процесса ставится задача создания интегративной трансмодальной психотерапии. Но приблизить её разработку возможно только формированием всех необходимых для этого предпосылок. Важнейшая из них – дальнейшее углубление знаний о природе непосредственно психотерапевтического процесса.
Но многие исследования на тему взаимодействия врача и пациента (или пациентов в групповом варианте) были выполнены лишь в традиционной манере. В них не учитывались представления о многоуровневости психических функций, об их динамически изменяющихся характеристиках в зависимости от вида поступающей информации и способов её переработки. Подобные работы, таким образом, отражали механизмы лишь внешних (поверхностных) эффектов психотерапии. А природе и вариантам непосредственно психотерапевтического процесса внимания уделялось явно недостаточно. Делались попытки оценить значение способов предъявления разнообразной информации (опредмечивания или категоризации различных ситуаций) для проведения успешной психотерапии.
При изучении групповой психотерапии мы значительное внимание уделяли качеству использовавшихся психотерапевтических вмешательств, то есть условиям и способам применения различных психотерапевтических техник. Но понятие "техническое" обеспечение психотерапевтического процесса рассматривалось нами в более широком контексте, в нём отражалась оценка степени соответствия использованных методов психокоррекционного воздействия индивидуальным особенностям субъекта (в том числе клиническому "обрамлению" нейробиологического базиса).
Психотерапевтический процесс, по сути, – передача и переработка большого объёма информации от врача пациентам и наоборот. Это требует многих способов опредмечивания и категоризации разнообразных ситуаций. Одним из самых распространённых способов обмена информацией является её вербальное кодирование. Основная структура вербального способа передачи информации отражается тремя уровнями вербализации. Это следующие уровни:
Номинативный, самый поверхностный, отражает смысл высказывания буквальным сочетанием использованных слов или иначе в этом случае акцент делается на том, что говорится;
Предикативный, выражает скрытый смысл высказывания (подтекст), то есть здесь уже учитываются и переносный смысл использованных выражений, и интонационные характеристики говорящего;
Прагматический, отражает цель высказывания, то есть для чего сказано, или иначе для раскрытия глубинного содержания высказывания требуется учесть также и ситуацию, в контексте которой оно было сформулировано.
И, как показали наши многолетние наблюдения, пациенты не способны идентифицировать в достаточной степени второй, а особенно третий уровни вербализации высказывания. В итоге значительная часть информации либо заметно искажается ими, либо игнорируется. Таким образом, одним из направлений дальнейшего совершенствования психотерапии, её интенсификации и наполнения большим содержанием можно считать разработку системы методов для помощи больным наиболее полно и продуктивно воспринимать и перерабатывать различным образом закодированную информацию. Применительно к вербальному кодированию в соответствии с указанными целями многие способы уже хорошо разработаны в рамках социально-психологического тренинга, их можно было бы использовать в качестве основы для групповой психотерапии.
Психотерапевт, помимо всего указанного, обязан одновременно фиксировать и то, как пациент воспринимает адресованную ему информацию (или наличную в текущей ситуации), и то, как и в какой степени искажает её. С этих позиций психотерапия – это не пассивный обмен мнениями по поводу между пациентами и психотерапевтами, а сложное многообразное действие, требующее постоянного многоуровневого двустороннего кодирования и декодирования коммуникантами различной информации.
К субъективным причинам всего этого мы отнесли намеренное (сознательное) диссоциирование индивидом информационного содержания фразы и невербального экспрессивно-моторного её сопровождения с целью затруднить или замаскировать её истинное значение. К объективным причинам – особенности сенсорно-перцептивной сферы больных, нередко врождённые искажения её нейробиологического базиса, а также известную дефицитарность в их словарном запасе для обозначения эмоциональных состояний или недостаточную компетентность в распознавании экспрессивно-моторных эквивалентов эмоций с последующей категоризацией (понятийной маркировкой).
Таким образом, для более успешного расширения сознания больных как необходимой предпосылки к более интенсивной групповой психотерапии необходимо и целесообразно более дифференцированно учитывать некоторые индивидуальные особенности больного.
